Coronavirus, indicazioni per i medici di famiglia

Il Ministero della Salute finalmente produce le indicazioni operative per la corretta gestione a domicilio del caso fin dalla diagnosi, con il duplice scopo di mettere in sicurezza il paziente e di non affollare in maniera non giustificata gli ospedali e soprattutto le strutture di pronto soccorso.

Le indicazioni del Ministero vengono indirizzate a tutti gli altri ministri per conoscenza, alla Conferenza Episcopale, alle regioni, e alle associazioni dei medici: FNOMCEO - FEDERAZIONE NAZIONALE OR DINE DEI MEDICI, FNOPI - FEDERAZIONE NAZIONALE DEGLI ORDINI DELLE PROFESSIONI INFERMIERISTICHE, FNOPO - FEDERAZIONE NAZIONALE DEGLI ORDINI
DELLA PROFESSIONE DI OSTETRICA, FOFI - FEDERAZIONE ORDINI FARMACISTI ITALIANI, FEDERAZIONE NAZIONALE ORDINI DEI TSRM E DELLE PROFESSIONI SANITARIE TECNICHE, DELLA RIABILITAZIONE E DELLA PREVENZIONE, FISM - FEDERAZIONE DELLE SOCIETA’ MEDICO
SCIENTIFICHE ITALIANE.

Si precisa quanto da tempo anche i non medici avevano compreso: SARS-CoV-2 ha rappresentato, a tutti gli effetti, un patogeno sconosciuto alla comunità scientifica internazionale fino alla fine del mese di dicembre 2019 e la gestione clinica dei pazienti affetti da sintomi attribuibili al nuovo coronavirus (malati con COVID-19) è progressivamente evoluta nel tempo, riflettendo il progressivo accumularsi di informazioni relative al determinismo patogenetico della condizione morbosa, ai sintomi presentati dai pazienti e alle
conoscenze che si sono andate via via accumulando nell’ambito dell’efficacia e delle tossicità
correlate alle differenti terapie. 

La precisazione non è da poco, visto che il virus gira dall'anno scorso, alcuni osservatori e operatori hanno parlato di ottobre 2019. Ora si mette nero su bianco in maniera ufficiale che il riconoscimento del virus è di del dicembre 2019, e quindi coloro che ne sono stati colpiti in precedenza non avrebbero potuto avere le cure del caso in quanto sconosciuto.

Entrando nel merito, poi ci sono i primi suggerimenti sulle cure:

" il trattamento si è articolato su approcci differenziati
che sono andati a coinvolgere:
• farmaci a potenziale attività antivirale contro SARS-CoV-2;
• farmaci ad attività profilattica / terapeutica contro le manifestazioni trombotiche;
• farmaci in grado di modulare la risposta immunitaria;
• infusioni di plasma mirate a un trasferimento di anticorpi neutralizzanti il legame tra il nuovo
coronavirus e il suo recettore espresso sulle cellule umane (ACE2)."

Si aggiunge pure con trasparenza (una volta tanto) che:" Va anche opportunamente sottolineato che, ancora oggi, esistono larghi margini d’incertezza rispetto all’efficacia di alcuni degli approcci terapeutici sopramenzionati e l’uso delle differenti terapie piuttosto che l’assenza d’impiego delle stesse dipendono dalla severità delle manifestazioni cliniche presentate dai malati."

Nel documento si parla di due fasi, una iniziale con " malessere generale, febbre e tosse secca. ", mentre nella seconda fase i sintomi sono i seguenti:

" alterazioni morfofunzionali a livello polmonare causate sia dagli effetti citopatici del virus sia dalla risposta immunitaria dell’ospite. Tale fase si caratterizza per un quadro di polmonite interstiziale (vedi in fondo all'articolo). molto spesso bilaterale, associata ad una sintomatologia respiratoria che nella fase precoce è generalmente limitata, ma che può, successivamente, sfociare verso una progressiva instabilità
clinica con insufficienza respiratoria. Il fenomeno della cosiddetta “ipossiemia silente”,
caratterizzato da bassi valori di ossigenazione ematica in assenza di sensazione di dispnea
soggettiva, è caratteristico di questa fase di malattia".

Proseguendo nella lettura c'è un altro passaggio importante con gli effetti secondari e in qualche caso permanti anche dopo il superamento della malattia:

ci possono essere "quadri di vasculopatia arteriosa e venosa con trombizzazione dei piccoli vasi ed evoluzione verso lesioni polmonari gravi e, talvolta, permanenti (fibrosi polmonare). "

Si sottolinea pure età e patologie pregresse che aggravano i rischi annessi e connessi:

"un’associazione significativa tra l’incidenza di forme clinicamente severe d’infezione da SARS-Cov2 e l’età avanzata (soprattutto oltre i 70 anni d’età), il numero e la tipologia di patologie associate, il sesso maschile e la latenza tra l’inizio dei sintomi e la prima valutazione medica.
I pazienti affetti da patologie quali ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca,
diabete mellito, insufficienza renale e malattia coronarica sono più a rischio di sviluppare
manifestazioni severe dell’infezione da SARS-CoV-2. Questi pazienti, così come quelli affetti da
patologie respiratorie croniche e da insufficienza renale cronica preesistente, hanno, inoltre, una
prognosi più sfavorevole.

Le indicazioni per i medici sono chiare:

I Medici di Medicina Generale (MMG) e i Pediatri di Libera Scelta (PLS), grazie alla presenza
capillare nel territorio e alla conoscenza diretta della propria popolazione di assistiti, sia in termini
sanitari che in termini sociali, devono giocare, in stretta collaborazione con il personale delle USCA
(Unità Speciali di Continuità Assistenziale), identificando e segnalando i soggetti a rischio a  aziende sanitarie locali (ASL) / aziende territoriali sanitarie (ATS), dei casi sospetti nei quali è richiesta l’esecuzione di test diagnostico. 

I medici hanno  il compito del " monitoraggio e gestione domiciliare dei pazienti che non richiedono ospedalizzazione" e la "realizzazione di test diagnostici rapidi ".

Un lavoro complesso e difficile, ma si richiama il Decreto Legge del 9 Marzo 2020 numero 14/20, e più specificatamente l’articolo 8, comma 1, con cui si crea  un’unità speciale ogni 50.000 abitanti per la
gestione domiciliare dei pazienti affetti da COVID-19 che non necessitano di ricovero ospedaliero”.

Tra gli strumenti a disposizione si allega pure l'immagine dello warnign score

i parametri sopra serviranno al medico per orizzontarsi e stabilire la terapia.

In conclusione, il Ministero ha fatto uno sforzo di sintesi ma non si vedono le risorse economiche e l'organizzazione associata di supporto ai medici che si vedono addossata gran parte della problematica del coronavirus.

I medici di famiglia hanno da seguire spesso piuì di mille pazienti, malati cronici e malattie comuni, impegno non da poco, a cui dovranno per forza aggiungere la cura del virus piuì temibile del momento.

L'impegno sarà gravoso e le risorse risicate.

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Spiegazione della polmonite interstiziale da parte dell'Ospedale Bambino Gesu':la respirazione ci consente di ricavare dall'aria l'ossigeno che è indispensabile per il funzionamento delle nostre cellule, e di liberarci dell'anidride carbonica, prodotto di scarto del metabolismo.
I palloncini (gli alveoli) si gonfiano quando l'aria entra nei polmoni (inspirazione) e si sgonfiano quando l'aria esce (espirazione).
Ma gli alveoli non possono fare tutto questo "nel vuoto". Devono infatti entrare in contatto con i vasi sanguigni per scambiare ossigeno e anidride carbonica.
Ed è proprio l'interstizio a funzionare da impalcatura del polmone sorreggendo gli alveoli, dividendoli l'uno dall'altro e fornendo il sostegno necessario anche ai vasi sanguigni che portano il sangue a contatto con gli alveoli (Figura 1).